Паранеопластическая артропатия лечение. Ревматические паранеопластические синдромы. Заболевания органов кровеносной системы

Паранеопластический синдром (ПНС) - клинико-лабораторные нарушения, возникающие при злокачественных опухолях и обусловленные неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ . ПНС наблюдается у 15% больных злокачественными опухолями .

При злокачественных опухолях различной локализации нередко наблюдаются клинико-лабораторные проявления, присущие многим ревматическим болезням (РБ): системной склеродермии, системной красной волчанке, дерматомиозиту, ревматоидному артриту, синдрому Шегрена и др. Хронологически ПНС может предшествовать появлению локальных симптомов злокачественной опухоли (иногда на несколько лет), возникать одновременно с ними и раз-виваться уже после установления опухолевого процесса . Кроме развития ПНС, возможно сочетание злокачественных опухолей с развитием различных РБ. Кроме того, злокачественные опухоли различной локализации могут развиваться на фоне РБ, в частности на фоне системной склеродермии - альвеолярноклеточная карцинома, аденокарцинома пищевода, рак молочной железы; системной красной волчанки - болезни лимфоретикулярной ткани; ревматоидного артрита и синдрома Шегрена - болезни лимфоидной ткани. Риск развития онкопатологии возрастает при назначении различных иммуносупрессоров, особенно при длительной терапии этими препаратами и в высоких дозах .

Общность ревматических и онкологических заболеваний объясняется как схожими этиологическими факторами (вирусы, внешнесредовые триггерные агенты, наследуемая предрасположенность, нарушения иммуноспецифической и неспецифической резистентности), так и патогенетическими механизмами (антигенное воздействие опухоли с участием клеточных и гуморальных звень-ев иммунитета приводит к развитию иммунокомплексной патологии) .

Диагностика ПНС и различных сочетаний РБ со злокачественными опухолями значительно затруднена. Наибольшие диагностические трудности воз-никают в случаях, когда ПНС (лихорадка, поражение кожи и суставов и др.) и типичные проявления ревматических болезней предшествуют местной симп-томатике злокачественной опухоли. Они трактуются как самостоятельное за-болевание или синдром, и назначается соответствующее лечение. Благодаря успешной терапии больные с системными заболеваниями соединительной тка-ни доживают до возраста, когда риск развития злокачественной опухоли, как второй болезни, повышается, особенно при отягощенном семейном анамнезе .

Одним из типичных ревматологических ПНС является дерматомиозит (ДМ). Частота опухолевого ДМ составляет у взрослых больных 15-30% среди всех случаев заболевания, а у лиц пожилого возраста достигает 50% . Возможно развитие ДМ при злокачественных опухолях различной локализации. Опухолевый дерматомиозит почти с одинаковой частотой встре-чается у мужчин и женщин в виде типичной клинической симптоматики пора-жения кожи и мышц (дерматомиозит) или только мышц (полимиозит). Особенности паранеопластического ДМ: развитие после 40-50 лет; тяжелое, преи- мущественно острое и подострое течение с неуклонным прогрессированием патологических изменений; рефрактерность к лечению стероидами и цитостатиками . Нередко заболевание протекает с другими «ревматологическими» признаками (полиартралгии, полиартрит и др.). По клиническим проявлениям опухолевый ДМ практически не отличается от идиопатического варианта, поэтому при развитии ДМ, особенно у лиц старше 50 лет, необходимо исключить злокачественную опухоль . Картина острого или подострого ДМ/ПМ обычно выступает на первый план, чем, возможно, объясняется нередко позднее выявление неоплазмы. Однако при отсутствии онкологичесской настороженности даже явная опухолевая симптоматика нередко расценивается как системные проявления ДМ/ПМ. Данное обстоятельство предполагает необходимость во всех случаях ДМ/ПМ, но особенно у больных старше 40 лет, проводить тщательное (в том числе в динамике) обследование для исключения опухоли. Особое внимание следует обращать на атипичные и резистентные к лечению случаи ДМ/ПМ .

Паранеопластический ДМ может предшествовать опухолевому росту, возникать одновременно с ним или развиваться на фоне имеющейся злокачественной опухоли. Симптоматика опухоли в первые три года после начала болезни, как правило, не выявляется. После радикального лечения злокачественной опухоли клинические проявления ДМ обычно исчезают, а их рецидив сви-детельствует о метастазировании опухоли .

Клинический случай. Пациентка Л., 45 лет, находилась на стационарном лечении в ревматологическом отделении с 29.10.13 г. по 14.11.13 г. Жалобы при поступлении: на папулезные высыпания по всем кожным покровам, не сопровождающиеся зудом, отечность лица, повышение температуры тела до 37,50 С, слабость в верхних и нижних конечностях, слабость в мышцах предплечий и голеней, затрудненное глотание, осиплость голоса, сухой кашель, сухость во рту, першение в горле, заложенность носа, общую слабость. Анамнез заболевания: считает себя больной с января 2013 г., когда переехала в г. Москва, где работала продавцом (контакт с консервантами, частые переохлаждения). В июле стали беспокоить зудящие высыпания на коже ног; лечилась у дерматолога – без положительной динамики. В конце июля высыпания приняли генерализованный характер, повысилась температура до 38,30 С, присоединились жалобы на слабость в верхних и нижних конечностях, осиплость голоса, сухой кашель, общая слабость. Весь период пациентка продолжала работать. С июля по октябрь трижды госпитализировалась в аллергологическое отделение. Саранска с диагнозом: «Генерализованный аллергический дерматит. Отек Квинке лица». Отмечалась кратковременная положительная динамика на фоне лечения ГК, антигистаминными средствами. Последняя госпитализация с 19.09. по 11.10.13 г. В этот период стала жаловаться на слабость в мышцах конечностей, отмечалась гипотрофия мышц ног, появился параорбитальный отек, отмечалось повышение СОЭ до 45 мм/час, снижение Hb до 94 г/л. Ухудшение самочувствия в течение недели: вновь появились высыпания, осиплость голоса, затрудненное глотание. Объективно: состояние тяжелое, сознание ясное, температура – 37,50 С. Отек лица, губ, параорбитальный отек. Кожа лица «бугристая», плотная, отечность кистей, стоп, предплечий, голеней. По всему телу распространенная эритематозно-папулезная с синюшным оттенком сыпь, сливная, создается ощущение «бугристости», гипертрофии кожи. При пальпации кожа лица, воротниковой зоны, надплечий, голеней – плотная. Болезненность при пальпации мышц конечностей. Рот открывает с затруднением из-за отека губ; на слизистой оболочке щек – афты. Не может задержать руки в вертикальном положении из-за их слабости, присев - самостоятельно встать со стула. В легких – дыхание ослаблено в нижних отделах, хрипы не выслушиваются, ЧД 22-24 в мин. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1 см, тоны сердца приглушены, систолический шум над всеми точками, ритм правильный, ЧСС – 76 уд/мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При обследовании периферических лимфоузлов отмечено заметное увеличение паховых справа и подмышечных слева, шейных лимфоузлов. Диагноз при поступлении: «Дерматомиозит, подострое течение, активность III (дерматит, идиопатический отек лица, туловища, конечностей, мышечная слабость). Исключить паранеопластический синдром».

Результаты обследования. ОАК: Hb 91 г/л; эритроциты 2,3·10 12 /л; лейкоциты 10,9 ·10 9/л; п/я 1%; с/я 59%; лимфоциты 35%; моноциты 1%; тромбоциты 150 · 10 9 ; СОЭ 15 мм/час; ОАМ (10.11.08 г.): уд.вес 1017; следы белка; эпителий пл. 4-7 в п/зр; лейкоциты 3-4 в п/зр; бактерии +; слизь +; Биохимический анализ крови: общий белок 63 г/л; альбумины 54%, глобулины: ά15%, ά2 9%, β 12%, γ 20%; АсТ 14 Е/л; АлТ 20 Е/л; ЩФ 113 Е/л; КФК 48 Е/л; 29 Е/л; 39 Е/л; билирубин: общий 15мкмоль/л; непрямой 15 мкмоль/л; серомукоид 0,45; СРБ отр.; мочевина 6,4 ммоль/л; креатинин 84 мкмоль/л; холестерин 5,11 ммоль/л; СКФ 95 мл/мин; Активность С 1-ингибитора: 115% (N 70-130%) - анализ был сделан для исключения ангионевротического отека. Иммунограмма: Значительно выраженный лейкоцитоз с повышением абсолютного числа л/ф, н/ф; повышение метаболической активности н/ф; гипериммуноглобулинемия класса М с повышением ЦИК; уровень общей комплементарной активности повышен; УЗИ органов брюшной полости и почек: умеренная гепатомегалия, диффузное уплотнение паренхимы печени, УЗ-признаки хронического холецистита, хронического панкреатита; незначительная пиелоэктазия, уплотнение члс почек, УЗ-признаки хронического пиелонефрита; увеличение паховых и подвздошных л/у. УЗИ органов малого таза: миома матки, киста правого яичника, спаечный процесс; ФГДС: Хронический очагово-атрофический гастрит, дуодено-гастральный рефлюкс, признаки панкреатита; ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 90 в мин, норм положение ЭОС, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ, дистрофические изменения в миокарде; R-гр органов грудной клетки в 3-х проекциях: рентгенологическая картина хронического бронхита, расширение верхнего средостения (вероятно за счет увеличения л/у); Осмотр гематолога: данных за острый лейкоз, хронический лимфолейкоз нет; для исключения лимфомы рекомендовано иммуногистохимическое исследование лимфоузлов. Осмотр онколога: для исключения онкопатологии рекомендована операционная биопсия паховых л/у справа с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием; Пульмонологическая комиссия: клинически и R-ки больше данных за саркому средостения. Осмотр миколога: афтозный стоматит; Осмотр чел.-лицевого хирурга: язвенно-некротический стоматит Венсана; Микроскопическое исследование биоптатов с языка, твердого неба: в биоптатах из полости рта пласты многослойного эпителия, фибринозно-некротический детрит, где встречаются симпласты опухолевых клеток, возможно лимфоидного происхождения; Гистологическое исследование биоптатов (л/у правой паховой области и кожа левой голени: в исследуемом материале гистологическая картина соответствует лимфоме.

Для дальнейшего лечения больная 13.11.08 г. переведена в РОД с диагнозом: «Саркома средостения» Таким образом, диагностика ПНС и различных сочетаний РБ со злокачественными опухолями значительно затруднена. Знание ПНС важно для врачей любых специальностей, особенно это касается ревматологов, поскольку опухо-ли различной локализации до появления местной симптоматики могут проявляться неспецифическими признаками, которые нередко ошибочно трактуют как самостоятельное ревматологическое заболевание, что приводит к запоздалой диагностике опухоли и назначению неадекватной терапии.

Список литературы

1. Гусева Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы. М. Медицина, 1993,231-242.

2. Дедкова Е.М., Рабин А.С. Паранеопластические заболевания. М., Медицина, 1977, 136.

3. Дикштейн В.В., Влодавский В.А. Паранеопластические синдромы и реакции при раке почек. Вопросы онкологии, 1983, 29, 4, 94-100.

4. Кривошеин А.Б. К вопросу о прогностическом значении паранеопластических дерматозов.Современные вопросы дерматологии и венерологии, Новосибирск, 1993, 20-22.

5. Мухин Н.А. Неспецифические синдромы в практике врача. Клинич. мед., 1990, II, 105-100.

6. Ревматические болезни. Под ред. В.А.Насоновой, Н.В. Бунчука. М., Медицина, 1997.

7. Фомина Л.Л. Паранеопластические синдромы в ревматологии. Науч.-практич. ревматология, 2002;40 (2): 4, 17–20.

8. Черенков В.Г. Клиническая онкология: руководство для студентов и врачей. М., ВУНМЦ М3 РФ. 1999, 384.

9. Ang P., Sugeng MAV.i Sliua S.H. Classical and amyopathic dermatomyosilis seen at the National Skin Centre of Singapore: a 3-year retrospective review of their clinical characteristics and association with malignancy Ann.Acad.Med.Singapore, 2000, 29, 2, 219-223.

10. Aotsuka A., Hotoon T. Paraneoplastic dermaiomyositis. Ryoikibetsu Shokogun Shirizu, 2000, 29, 4, 373-376.

11. Bachnvannl.M., Vetter W. Pitfalls in diagnosis of polymyalgia rheumatica temporal arteritis. Schweiz Rundseh Med. Prax., 2000, 89, 20, 879-884.

12. Bergia F., Vaccaro М., Guarneri F. et al. Dermatomyosilis associated with IgG-myelo-ma.Br.J.Dermatol., 2001. 144, I, 200-201.

13. Boussen H., Mebazaa A., Gritli S. et al. Dermatomyositis and nasopharyngeal carcinoma: 3 cases. Ann.Dermatol.Venerol., 2000, 127, 4, 389-392.

14. Buyuhpamukcu М. Hazar V. Tinaztepe K. et al. Hodgkin"s disease and renal paraneoplastic syndromes in chidhood. Tur.J.Pediatr., 2000, 42, 2. 109-114.

15. Chen Y.J., Wu C.Y., Shen J.L. Predicting factors of malignancy in dermatomyositis and polymyositis: a case-conLrol study. Br. J.Dermatol, 2001, 144, 4, 825-831.

16. Daryanani S. Dermatomyositis and breast cancer. J.CIin.Oncol., 1998, 16, 8, 2890-2891.

17. Di Stasi S.М., Poggi A., Giannantoni A., Zampa G. Dermatomyositis associated with testicular germ cell cancer. J.Urol., 2000, 163, 1, 240.

18. Fam A.G. Paraneoplastic rheumatic syndromes. Clin.Rheumaiol., 2000, 14, 3, 515-533.

19. Grau J.M., Perea M. Dermatomyositis with the features of inclusion body myositis associated with carcinoma of the bladder: a true association? BrJ.Dermatol., 2000, 143, 3, 671.

20. Inuzuka М. Tomita K., Tokura K., Takiyawa M. Acquired ichthyosis associated wilh dermatomyositis in a patient with hepatocellular carcinoma. Br.J,Dermatol., 2001. 144, 2, 416417,

21. Querfeld C., Sollberg S., Huerkamp C. el al. Pseudoscleroderma associated with lung cancer: correlation of collagen type I and connective tissue growth factor gene expression. Br.J.Dermatol., 2000, 142, 6, 1228- 1233.

22. Sanchez-Guerrero J., Gutierrez-Urena S., Vidaller A., et al. Vasculitis as a paraneoplastic syndrome. Report of 11 cases and review of the literature. J.Rheumatol., 1990, 17, II, 14581462.

23. Song H., Peng J., Qui Q. Nasopharyngeal carcinoma and dermatomyosilis (analyses оf 12 cases). Lin Chuang Er Bi Yan Hou Re 2a Zhi, 1998, 12, 9, 401-403.

24. Stummvoll G.H., Aringer М., Machold K.P. e l al. Cancer polyarthritis resembling rhe-umatoid arthritis as a first sign of hidden neoplasma. Report of two cases and review of literature. Scand.J.Rheumatol., 2001, 30, I, 40-44.

Паранеопластический синдром (ПНС) - клинико-лабораторные нарушения, возникающие при злокачественных опухолях и обусловленные неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ.

Термин «ПНС» введен в медицинскую практику в 1948 г. Знание ПНС важно для врачей любых специальностей, так как опухоли различной локализации до появления местной симптоматики могут проявляться неспецифическими признаками, которые нередко ошибочно трактуются как самостоятельные заболевания, что приводит к запоздалой диагностике опухоли и назначению неадекватной терапии. ПНС наблюдается у 15% больных злокачественными опухолями.

Патогенез

В патогенезе ПНС играют роль реакции иммунной системы в ответ на наличие опухолевого, иммунологически чужеродного антигена. Такой механизм в частности характерен для развития на фоне некоторых злокачественных опухолей клинической симптоматики дерматополимиозита, ревматоидного артрита и других системных проявлений. Другой патогенетический механизм - эктопическая продукция опухолевыми клетками биологически активных веществ (гормоны, интерлейкины и др.), обусловливающих различные проявления (лихорадка, эритроцитоз и др.).

Клиника и диагностика

При злокачественных опухолях различной локализации нередко наблюдаются клинико-лабораторные проявления, присущие многим ревматическим болезням: системной склеродермии, системной красной волчанке, дерматополимиозиту, ревматоидному артриту, синдрому Шегрена и др. Хронологически паранеопластический синдром может предшествовать появлению локальных симптомов злокачественной опухоли (иногда на несколько лет), возникать одновременно с ними и развиваться уже после установления опухолевого процесса.

Кроме развития паранеопластического синдрома, возможно сочетание злокачественных опухолей с развитием различных ревматических заболеваний. Кроме того злокачественные опухоли различной локализации могут развиваться на фоне ревматических болезней, в частности на фоне системной склеродермии - альвеолярноклеточная карцинома, аденокарцинома пищевода, рак молочной железы; системной красной волчанки - болезни лимфоретикулярной ткани; ревматоидного артрита и синдрома Шегрена - болезни лимфоидной ткани. Риск развития онкопатологии возрастает при назначении различных иммуносупрессоров, особенно при длительной терапии этими препаратами и высоких дозах.

Диагностика ПНС и различных сочетаний ревматических болезней со злокачественными опухолями значительно затруднена. Наибольшие диагностические трудности возникают в случаях, когда ПНС (лихорадка, поражение кожи и суставов и др.) и типичные проявления ревматических болезней предшествуют местной симптоматике злокачественной опухоли. Они трактуются как самостоятельное заболевание или синдром, и назначается соответствующее лечение.

Паранеопластический синдром как ревматологическая «маска» может развиваться при злокачественных опухолях различной локализации на разных этапах заболевания, проявляясь признаками поражения костно-суставного и связочного аппарата, мышц, сосудов и внутренних органов.

Наиболее часто встречаются следующие клинические формы ПНС :

• гипертрофическая остеоартропатия (ГОА);
• артриты (ревматоидоподобный синдром);
• псевдосклеродермический паранеопластический синдром (ППС);
• дерматополимиозит;
• волчаночноподобный синдром;
• синдром Шегрена;
• анкилозирующий спондилоартрит;
• синдром пальмарного фасцита;
• мигрирующий тендовагинит;
• ревматическая полимиалгия;
• стеатонекротический полиартрит;
• гиперкальциемическая артропатия;
• узловатая эритема;
• болезнь Вебера-Крисчена.

Наиболее типичным и частым проявлением ПНС считается гипертрофическая остеоартропатия , характеризующаяся утолщением ногтевых фаланг пальцев кистей и стоп по типу «барабанных палочек» и изменением ногтей в виде «часовых стекол». Чаще ГОА встречается при мезотелиоме (50-60%) и бронхогенном раке легких (10-20%). В основе заболевания лежат явления периостита и новообразования костных структур. Клинически ГОА проявляется сильными жгучими болями в костях конечностей, особенно верхних, отеком и тугоподвижностью суставов пальцев, мышечной слабостью, цилиндрическим расширением дистальной трети конечностей, обусловленным развитием плотного отека тканей с покраснением кожи и повышением местной температуры. Рентгенологически обнаруживаются периостальные наложения вокруг диафизов. ГОА опухолевого генеза развивается относительно быстро с резко выраженным болевым синдромом. Может отмечаться изолированное утолщение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек», встречающееся у 22-30% больных раком легких, преимущественно у мужчин, и обусловленное развитием соединительнотканных элементов, отеком мягких тканей и надкостницы, что в течение длительного времени может быть единственным паранеопластическим симптомом у этих больных. Для пациентов с изолированным синдромом «барабанных палочек» не характерно поражение межфаланговых суставов.

Артритам опухолевого генеза присущи острое начало, асимметричное поражение суставов верхних или нижних конечностей. Клиническая картина нередко напоминает ревматоидный артрит. Для псевдоревматоидного артрита характерны следующие признаки:

• асимметричный моно-, олиго- или полиартрит;
• невыраженность воспалительной реакции суставов;
• отсутствие деформации;
• уплотнение периартикулярных тканей;
• отсутствие ревматоидных узелков и РФ в крови;
• отсутствие патологических изменений на рентгенограммах костей и суставов;
• рефрактерность к противовоспалительной терапии;
• эффективность противоопухолевого лечения, что сопровождается положительной динамикой суставного синдрома.

Характерно также несоответствие между тяжелым состоянием больных и относительно невыраженным суставным синдромом. Ревматоидоподобный синдром можно заподозрить при поражении суставов у больных пожилого и старческого возраста, хотя возможно развитие ювенильного артрита при опухолях у детей.

Суставной синдром у больных злокачественными опухолями может сочетаться с другими паранеопластическими проявлениями (серозиты, лихорадка, поражение кожи, лабораторные сдвиги). Подобное сочетание в зависимости от характера симптомов нередко напоминает ССД, СКВ, синдром Шегрена, системные васкулиты.

Псевдосклеродермический паранеопластический синдром чаще развивается при раке легких, яичников, молочных желез и клинически может проявляться тремя вариантами. Первый вариант характеризуется преимущественным поражением периартикулярных тканей с преобладанием индуративных изменений, наличием фиброзитов, контрактур, артралгий, оссалгий, миалгий. Сосудистые нарушения и висцеропатии не развиваются. При втором варианте, встречающемся обычно в возрасте 35-40 лет, наблюдаются типичные клинические проявления системной склеродермии, отличающиеся торпидностью и резистентностью к лечению. Характерно также быстро прогрессирующее течение болезни. Для третьего варианта свойственно наличие лишь сходной общей симптоматики: нарастающей общей слабости, похудания, полиартралгий, миалгий, изменений лабораторных показателей.

Необходимо также помнить о возможности развития типичной склеродермии у больных злокачественными опухолями. При исключении ППС и склеродермии опухолевого генеза следует учитывать немотивированное похудание, ухудшение общего состояния, резкое нарастание слабости, повышение температуры тела, нарушение аппетита, появление мучительного кашля, оссалгий, миалгий и другие проявления. Настораживающим является отсутствие заметной положительной динамики в клинических проявлениях и лабораторных показателях при проведении адекватной терапии, назначаемой больному системной склеродермией, и быстрое прогрессирование заболевания.

Одним из типичных ревматологических ПНС является дерматополимиозит . Частота опухолевого дерматополимиозита составляет у взрослых больных 15-30% среди всех случаев заболевания, а у лиц пожилого возраста достигает 50%. Возможно развитие дерматополимиозита при злокачественных опухолях различной локализации, однако он чаще развивается при раке легких, матки, яичников, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря и при гемобластозах. Опухолевый дерматополимиозит почти с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин в виде типичной клинической симптоматики поражения кожи и мышц (дерматополимиозит) или только мышц (полимиозит). Особенности паранеопластического дерматополимиозита: развитие после 40-50 лет; тяжелое, преимущественно острое и подострое течение с неуклонным прогрессированием патологических изменений; рефрактерность к лечению стероидами и цитостатиками. Нередко заболевание протекает с другими «ревматологическими» признаками (полиартралгии, полиартрит и др.). По клиническим проявлениям опухолевый дерматополимиозит практически не отличается от идиопатического варианта, поэтому при развитии дерматополимиозита, особенно у лиц старше 50 лет, необходимо исключить злокачественную опухоль.

Паранеопластический дерматополимиозит может предшествовать опухолевому росту, возникать одновременно с ним или развиваться на фоне имеющейся злокачественной опухоли. Симптоматика опухоли в первые 3 года после начала болезни, как правило, не выявляется. После радикального лечения злокачественной опухоли клинические проявления дерматополимиозита обычно исчезают, а их рецидив свидетельствует о метастазировании опухоли.

Волчаночноподобный синдром отличается устойчивостью суставно-мышечного синдрома к лечению кортикостероидами и цитостатиками, относительной редкостью висцеропатии, тенденцией к тромбоцитозу и лейкоцитозу, гипохромным характером анемии, положительными тестами на антинуклеарные антитела.

Синдром Шегрена чаще развивается при бронхогенном раке легких и характеризуется острым развитием и прогрессирующим течением.

Анкилозирующий спондилоартрит при ПНС может возникать у лиц пожилого возраста, независимо от пола, в то время как болезнь Бехтерева развивается преимущественно у пациентов молодого возраста. Для этой формы паранеопластической артропатии характерно асимметричное поражение тазобедренных суставов. При карциноме пищевода и болезни Ходжкина может развиваться ризомелическая форма анкилозирующего спондилоартрита.

Наряду с суставным синдромом у больных злокачественными опухолями может наблюдаться поражение мягких околосуставных тканей и связочного аппарата - синдром пальмарного фасцита (чаще при раке яичников) рецидивирующие и мигрирующие тендовагиниты.

Ревматическая полимиалгия, встречающаяся в пожилом и старческом возрасте, характеризуется болями и скованностью в мышцах плечевого и тазового пояса, лихорадкой, отсутствием поражения суставов, значительным повышением СОЭ. При диагностике обязательно проводится тщательный онкологический поиск.

Стеатонекротический полиартрит отмечается при раке поджелудочной железы, чаще у мужчин пожилого возраста.

Суставной синдром носит псевдоподагрический характер и характеризуется бурным моно- или олигоартритом в сочетании с негнойными подкожными узелками, возникающими при рецидивах лихорадки. На рентгенограммах костей и суставов выявляются микрокисты, обусловленные некрозом костномозгового жира.

Гиперкальциемическая артропатия чаще встречается при раке молочных желез, легких и почек. Основные клинические проявления - мышечные боли и слабость, оссалгии, анорексия, аритмия, полиурия, быстрая утомляемость, сонливость. Необходимо отметить, что у 20% больных гиперкальциемия протекает бессимптомно.

Из паранеопластических поражений кожи, встречающихся в ревматологии, чаще отмечается узловатая эритема и панникулит Вебера-Крисчена.

Узловатая эритема , относящаяся к васкулитам кожи, характеризуется появлением на коже разгибательных поверхностей конечностей, чаще в области голеней, болезненных ярко-красных плотных узлов, сопровождается повышением температуры тела и полиартралгиями. Обычно через 2-3 недели узлы бесследно исчезают, но возможно рецидивирующее течение.

Болезнь Вебера-Крисчена - неспецифическое очаговое воспаление подкожной жировой клетчатки, которое характеризуется наличием подкожных узлов, локализующихся чаще на конечностях. Кожа над узлами багрово-красного цвета, в складки не собирается. Иногда наблюдаются изъязвления с отделением маслообразной жидкости. Считается, что у 5-10% больных панникулитом имеет место опухолевое заболевание.

"Ревматология"
Т.Н. Бортная

Факультет: Общей медицины

Кафедра: ОВП интернатуры и послевузовского обучения.

Дисциплина: Внутренние болезни

Специальность: ВОП

Курс: 7

Группа: 743

Тема: Реактивный артрит. Паранеопластические синдромы.

Форма выполнения: Реферат.

Выполнил: Жубатыров Н.Н.

Проверила: Дильмагамбетова Г.С.

Актобе-2016

План

Введение

Ревматоидный артрит

Классификация

Осложнения

Варианты течения

Диагностика

Паранеоплоастический синдром

Заключение

Список литературы

Введение

В настоящее время реактивный артрит является одним из наиболее частых ревматологических диагнозов. Обычно реактивным считают артрит, который не удовлетворяет диагностическим критериям ревматоидного или подагрического артрита и не сопровождается специфической для системных ревматических заболеваний внесуставной симптоматикой. Реактивный артрит представляет собой группу заболеваний, которые характеризуются однотипным поражением опорно-двигательного аппарата.

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов.

Классификация
Основной диагноз:
1. Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8).
2. Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0).

Особые клинические формы ревматоидного артрита
1. Синдром Фелти (М05.0);
2. Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1).
3. Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).

Клиническая стадия:
1. Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 мес..
2. Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес – 1 год.
3. Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА.
4. Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III–IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.

Степень активности болезни:
1. 0 – ремиссия (DAS28<2,6).
2. Низкая (DAS28=2,6-3,2).
3. II – средняя (DAS28=3,3-5,1).
4. III – высокая (DAS28>5,1).

Внесуставные (системные) признаки:
1. Ревматоидные узелки.
2. Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит).
3. Нейропатия (мононеврит, полинейропатия).
4. Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной).
5. Синдром Шегрена.
6. Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

Инструментальная характеристика.
Наличие или отсутствие эрозий [по данным рентгенографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), ультразвукового исследования (УЗИ)]:
- неэрозивный;
- эрозивный.

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):
I – околосуставной остеопороз;
II – околосуставной остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии;
III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии+ подвывихи в суставах;
IV – признаки предыдущих стадии + костный анкилоз.

Дополнительная иммунологическая характеристика – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП):
1. Анти – ЦЦП – присутствуют (+).
2. Анти – ЦЦП – отсутствуют (-).

Функциональный класс (ФК):
I класс – полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
II класс – сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью.
III класс – сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
IV класс – ограничены возможности самообслуживания занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

Осложнения:
1. Вторичный системный амилоидоз.
2. Вторичный остеоартроз
3. Остеопороз (системный)
4. Остеонекроз
5. Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов).
6. Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
7. Атеросклероз

Варианты течения:
По характеру прогрессирования деструкции суставов и внесуставных (системных) проявлений течение РА вариабельно:
- Длительная спонтанная клиническая ремиссия (< 10%).
- Интермиттирующее течение (15-30%): периодически возникающая полная или частичная ремиссия (спонтанная или индуцированная лечением), сменяющаяся обострением с вовлечением в процесс ранее не поражённых суставов.
- Прогрессирующее течение (60-75%): нарастание деструкции суставов, поражение новых суставов, развитие внесуставных (системных) проявлений.
- Быстропрогрессирующее течение (10-20%): постоянно высокая активность заболевания, тяжёлые внесуставные (системные) проявления.

Особые клинические формы
- Синдром Фелти - симптомокомплекс, включающий тяжёлое деструктивное поражение суставов со стойкой лейкопенией с нейтропенией, тромбоцитопенией, спленомегалией; системными внесуставными проявлениями (ревматоидными узелками, полинейропатией, хроническими трофическими язвами голеней, лёгочным фиброзом, синдром Шегрена), высоким риском инфекционно-воспалительных осложнений.
- Болезнь Стилла взрослых - своеобразная форма РА, характеризующаяся тяжелым, быстро прогрессирующим суставным синдромом в сочетании с генерализованной лимфаденопатией, макулопапулёзной сыпью, высокой лабораторной активностью, значительным похуданием, длительной лихорадкой ремиттирующего, интермитирующего или септического характера, серонегативностью по РФ и АНФ.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий до плановой госпитализации

Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Микрореакция
4. Анализ кала на скрытую кровь
5. Активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ)
6. Содержания креатинина, мочевины, общего белка, глюкозы, билирубина, холестерина
7. Содержание С-реактивного белка (С-РБ), ревматоидного фактора
8. Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)
9. При первичном установлении диагноза – ИФА на ЗППП (хламидии, гонорею, трихомонады), при положительном результате требуется предварительная санация очага инфекции до госпитализации

Инструментальное обследование:
1. Рентгенография ОГК; ФЛГ;ЭКГ
2. Рентгенография кистей рук - ежегодно
3. Рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости) и остальных суставов – по показаниям
4. ФГДС
5. УЗИ органов брюшной полости

Перечень дополнительных диагностических мероприятий (по показаниям):
1. Маркёры вируса гепатита В, С и ВИЧ
2. Суточная протеинурия;
3. ЭХО-КГ
4. Биопсия на амилоидоз
5. КТ грудного сегмента

Перечень основных диагностических мероприятий в стационаре
1. ОАК, развернутый с тромбоцитами
2. Коагулограмма
3. СРБ, РФ, АЦЦП, белковые фракции, креатинин, триглицериды, липопротеиды, АЛТ, АСТ, тимоловая проба
4. ЭхоКГ
5. УЗИ органов брюшной полости и почек
6. R-графия кистей

Перечень дополнительных диагностических мероприятий в стационаре:
1. ФГДС по показаниям
2. R-графия костей таза и других суставов – по показаниям
3. R-графия ОГК – по показаниям
4. Анализ мочи по Нечипоренко – по показаниям
5. Денситометрия по показаниям
6. Определение Са, щелочной фосфатазы
7. Кал на скрытую кровь
8. УЗИ суставов – по показаниям
9. Консультация узких специалистов – по показаниям
10. Анализ синовиальной жидкости

Жалобы и анамнез
Варианты начала
Характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита, реже проявления артрита могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, которые могут предшествовать клинически выраженному поражению суставов.

Симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев).

Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (обычно сопровождается ранним появлением РФ в крови).

Моно-, олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп.

Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит.

Острый олиго- или полиартрит с выраженными системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия) чаще наблюдается у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых).

«Палиндромный ревматизм»: множественные рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже – коленных и локтевых суставов; длятся несколько часов или дней и заканчиваются полным выздоровлением.

Рецидивирующий бурсит и тендосиновит, особенно часто в области лучезапястных суставов.

Острый полиартрит у пожилых: множественные поражения мелких и крупных суставов, выраженные боли, диффузный отёк и ограничение подвижности. Получил название «RSPE-синдром» (Remitting Seronegative symmetric synovitis with Pitting Edema - ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отёком).

Генерализованная миалгия : скованность, депрессия, двусторонний синдром запястного канала, похудание (обычно развивается в пожилом возрасте и напоминает ревматическую полимиалгию); характерные клинические признаки РА развиваются позднее.

Физикальное обследование

Поражение суставов
Наиболее характерные проявления в дебюте заболевания:
- боль (при пальпации и движении) и припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражённых суставов;
- ослабление силы сжатия кисти;
- утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита);
- ревматоидные узелки (редко).

Наиболее характерные проявления в развёрнутой и финальной стадиях заболевания:
- Кисти : ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1-5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки».
- Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера.
- Стопы : подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца.
- Шейный отдел позвоночника : подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.
- Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубление голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.
- Связочный аппарат и синовиальные сумки : тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней поверхности коленного сустава (киста Бейкера).

Внесуставные проявления
Иногда могут превалировать в клинической картине:
- Конституциональные симптомы : генерализованная слабость, недомогание, похудание (вплоть до кахексии), субфебрильная лихорадка.
- Сердечно-сосудистая система : перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза.
- Лёгкие: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана).
- Кожа: ревматоидные узелки, утолще­ние и гипотрофия кожи; дигитальный артериит (редко с развитием гангрены пальцев), микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.
- Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), шейный миелит.
- Мышцы: генерализованная амиотрофия.
- Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.
- Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).
- Система крови : анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Кардиоваскулярные и тяжелые инфекционные осложнения являются факторами риска неблагоприятного прогноза.

Лабораторные исследования
Цели лабораторного обследования
- подтверждение диагноза;
- исключение других заболеваний;
- оценки активности заболевания;
- оценка прогноза;
- оценка эффективности терапии;
- выявление осложнений (как самого заболевания, так и побочных эффектов проводимой терапии).

Клиническое значение лабораторных тестов
Общий анализ крови:
- лейкоцитоз/тромбоцитоз/эозинофилия - тяжёлое течение РА с внесуставными (системными) проявлениями; сочетаются с высокими титрами РФ; могут быть связаны с лечением ГК.
- стойкая нейтропения - исключить синдром Фелти.
- анемия (НЬ< 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) – активность заболевания; исключить желудочное или кишечное кровотечение.
- увеличение СОЭ и СРБ – дифференциальная диагностика РА от невоспалительных заболеваний суставов; оценка активности воспаления, эффективности терапии; прогнозирование риска прогрессирования деструкции суставов.

Биохимическое исследование:
- снижение альбумина коррелирует с тяжестью заболевания.
- увеличение креатинина часто связано с нефротоксичностью НПВП и/или БПВП.
- увеличение уровня печёночных ферментов - активность заболевания; гепатотоксичность НПВП и БПВП; поражение печени, связанное с носительством вирусов гепатита В и С.
- гипергликемия - глюкокортикоидная терапия.
- дислипидемия – глюкокортикоидная терапия; активность воспаления (снижение концентраций холестерина липопротеинов высокой плотности, увеличение концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности).

Иммунологическое исследование:
- увеличение титров РФ (70-90% больных), высокие титры коррелируют с тяжестью, прогрессированием деструкции суставов и развитием системных проявлений;
- увеличение титров анти-ЦЦП - более «специфичный» маркёр РА, чем РФ;
- увеличение титров АНФ (30-40% больных) - при тяжёлом течении РА;
- HLA-DR4 (аллель DRB1*0401) – маркёр тяжёлого течения РА и неблагоприятного прогноза.

В синовиальной жидкости при РА наблюдается снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6х109/л); нейтрофилёз (25-90%).

В плевральной жидкости определяется воспалительный тип: белок >3 г/л, глюкоза <5 ммоль/л, лактатдегидрогеназа > 1000 ЕД/мл, рН 7,0; титры РФ > 1:320, комплемент снижен; цитоз - клетки 5000 мм3 (лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы).

Инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование суставов:
Подтверждение диагноза РА, стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов кистей и стоп.
Характерные для РА изменения в других суставах (по крайней мере, на ранних стадиях болезни) не наблюдаются.

Рентгенография органов грудной клетки показана для выявления ревматоидного поражения органов дыхания, и сопутствующих поражений легких (туберкулез ХОБЛ и др.).

Магнитно-резонансная томография (МРТ):
- более чувствительный (чем рентгенография) метод выявления поражения суставов в дебюте РА.
- ранняя диагностика остеонекроза.

Допплеровская ультрасонография: более чувствительный, (чем рентгенография), метод выявления поражения суставов в дебюте РА.

Компьютерная томография с высоким разрешением: диагностика поражения лёгких.

Эхокардиография: диагностика ревматоидного перикардита, миокардита и связанного с ИБС поражения сердца.

Двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

Диагностика остеопороза при наличии факторов риска:
- возраст (женщины >50 лет, мужчины >60 лет).
- активность заболевания (стойкое увеличение СРБ >20 мг/л или СОЭ >20 мм/ч).
- функциональный статус (счёт Штейнброкера >3 или счёт HAQ>1,25).
- масса тела <60 кг.
- приём ГК.
- чувствительность(3 из 5 критериев) для диагностики остеопороза при РА составляет у женщин - 76%, у мужчин - 83%, а специфичность - 54% и 50% соответственно.

Артроскопия показана для дифференциальной диагностики РА с виллезно-нодулярным синовитом, остеоартрозом, травматическим поражением сустава.

Биопсия показана при подозрении на амилоидоз.

Показания для консультации специалистов:
- Травматолога-ортопеда – для решения вопроса об оперативном вмешательстве.
- Окулиста – при поражении органов зрения.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится часто с такими заболеваниями как остеоартрит, ревматическая лихорадка (таблица 1).

Таблица 1. Клинико-лабораторная характеристика ревматоидного артрита, ревматических артритов и остеоартрита

Признак	Ревматоидный артрит	Ревматическая лихорадка	Остеоартрит
Боли в суставах в острой фазе Утренняя скованность Признаки воспаления суставов Подвижность суставов Поражение сердца Течение болезни Атрофия мышц Связь с очаговой инфекцией Рентгенография суставов СОЭ Гипер-Y-глобулинемия Титр АСЛ-О, АСЛ-S Ревматоидный фактор Эффект от применения салицилатов	Интенсивные Выражена Постоянно выражены Ограничена незначительно Миокардиодистрофия Прогрессирующее Выражена, прогрессирует Выражена Остеопороз, сужение суставных щелей, узуры, анкилозы Заметно повышена Характерна Менее 1:250 Положительный при серопозитивном варианте РА Слабо выражен	Интенсивные Отсутствует Выражены в острой фазе Ограничена в острой фазе Ревмокардит или порок сердца Артрит быстро купируется Отсутствует Выражена Нет изменений Повышена в острой фазе Только в острой фазе Более 1:250 Отрицательный Хороший	Умеренные Отсутствует Не выражены В норме или ограничена Отсутствует Медленно прогрессирующее Слабо выражена Не выражена Сужение суставных щелей, экзостозы В норме Отсутствует В норме Отрицательный Отсутствует

Лечение

Тактика лечения пациентов с РА
Основная цель - достижение полной (или хотя бы частичной) ремиссии.

Для достижения этой цели:
1. Лечение БПВП должно начинаться как можно раньше;
2. Лечение должно быть максимально активным с изменением (при необходимости) схемы лечения в течение 2-6 мес;
3. При выборе терапии необходимо учитывать:
- факторы риска неблагоприятного прогноза, к которым относятся высокие титры РФ, увеличение СОЭ и СРБ, быстрое развитие деструкции суставов
- продолжительность периода между появлением симптомов и началом терапии БПВП:
а) если он более 6 мес, терапия должна быть более активной;
б) при наличии факторов риска средством выбора является метотрексат (начальная доза 7,5 мг/нед) с быстрым (в течение примерно 3 мес) увеличением дозы до 20-25 мг/нед;
в) эффективность терапии следует оценивать с использованием стандартизованных клинических и рентгенологических критериев.

Использование нефармакологических и фармакологических методов, привлечение специалистов других специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.); лечение пациентов должно проводиться ревматологами, быть максимально индивидуализированным в зависимости от клинических проявлений и активности.

Немедикаментозное лечение
1. Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.).

2. Отказ от курения и приёма алкоголя:
- курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА;
- выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением лёгких (у мужчин).

3. Поддержание идеальной массы тела.

4. Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи:
- потенциально подавляет воспаление;
- снижает риск кардиоваскулярных осложнений.

5. Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др.)

6. Лечебная физкультура (1-2 раза в неделю)

7. Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеротерапия (при умеренной активности РА)

8. Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, шины для запястья, корсет для шеи, стельки, ортопедическая обувь)

9. Санаторно-курортное лечение показано только больным в стадии ремиссии.

10. На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.

Медикаментозное лечение

Основные положения
Для уменьшения болей в суставах всем пациентам назначают НПВП
- НПВП оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект
- НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов

Лечение РА основано на применении БПВП
- Лечение РА с использованием БПВП следует начинать как можно раньше, желательно в пределах 3 мес от момента появления симптомов болезни
- раннее начало лечения БПВП способствует улучшению функции и замедлению прогрессирования деструкции суставов
- «позднее» назначение БПВП (через 3-6 мес от начала болезни) ассоциируется со снижением эффективности монотерапии БПВП
- чем больше длительность болезни, тем ниже эффективность БПВП.
Эффективность терапии следует оценивать стандартизованными методами

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Основные положения:
1. НПВП более эффективны, чем парацетамол.
2. Лечение НПВП должно проводиться в сочетании с активной терапией БПВП.
3. Частота развития ремиссии на фоне монотерапии НПВП очень низка (2,3%).

В общей популяции больных РА НПВП в эквивалентных дозах достоверно не различаются по эффективности, но отличаются по частоте побочных эффектов:
- поскольку эффективность НПВП у отдельных пациентов может существенно варьировать, необходим индивидуальный подбор наиболее эффективного НПВП у каждого пациента
- подбор эффективной дозы НПВП проводится в течение 14 дней.

Не следует превышать рекомендуемую дозу НПВП и ингибиторов ЦОГ-2: обычно это приводит к увеличению токсичности, но не эффективности лечения.
Рекомендуется начинать лечение с назначения наиболее безопасных НПВП (короткий Т1/2, отсутствие кумуляции) и в минимально эффективной дозе.
Не следует принимать одновременно 2 и более различных НПВП (за исключением низких доз аспирина).
Ингибиторы (селективные) ЦОГ-2 не уступают в эффективности стандартным (неселективным) НПВП.

При выборе НПВП необходимо принимать во внимание следующие факторы:
- безопасность (наличие и характер факторов риска побочных эффектов);
- наличие сопутствующих заболеваний;
- характер взаимодействия с другими ЛС, принимаемыми пациентом;
- стоимость.

Все НПВП (а также селективные ингибиторы ЦОГ-2) чаще вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы, чем плацебо.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 реже вызывают поражение ЖКТ, чем стандартные НПВП.
При наличии в анамнезе тяжёлого поражения ЖКТ необходимо проведение противоязвенной терапии с использованием ингибиторов протонной помпы (омепразол).

Хотя увеличение риска развития тромбозов на фоне лечения ингибиторами ЦОГ-2 (за исключением рофекоксиба) не доказано, до окончательного решения вопроса об их кардиоваскулярной безопасности необходимо предпринять следующие шаги:
- детально информировать врачей и пациентов о потенциальных кардиоваскулярных побочных эффектах всех препаратов, обладающих характеристиками ингибиторов ЦОГ-2;
- назначать их с особой осторожностью у пациентов, имеющих риск кардиоваскулярных осложнений;
- проводить тщательное мониторирование кардиоваскулярных осложнений (особенно артериальной гипертензии) на протяжении всего времени приёма препаратов;
- не превышать рекомендуемые дозы.

При парентеральном и ректальном путях введения НПВП уменьшают выраженность симптоматических га­строэнтерологических побочных эффектов, но не снижают риск развития тяжёлых осложнений (перфорация, кровотечение).
У пациентов с факторами риска НПВП-гастропатии лечение следует начинать с ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид).

К факторам риска развития НПВП-гастропатии относят следующие:
- возраст старше 65 лет;
- тяжелое поражение ЖКТ в анамнезе (язвы, кровотечение, перфорации);
- сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистая патология и др.);
- приём высоких доз НПВП;
- сочетанный приём нескольких НПВП (включая низкие дозы аспирина);
- приём ГК и антикоагулянтов;
- инфекция Helicobacter pylori.
Не следует назначать целекоксиб пациентам с аллергией к сульфаниламидам, котримаксозолу в анамнезе.

Рекомендуемые дозы НПВП: лорноксикам 8мг. 16 мг/сут в 2 приема, диклофенак 75-150 мг/сут в 2 приема; ибупрофен 1200-2400 мг/сут в 3-4 приема; индометацин 50-200 мг/сут в 2-4 приема (макс. 200 мг); кетопрофен 100-400 мг/сут в 3-4 приема; ацеклофенак 200 мг в 2 приема; мелоксикам 7,5-15 мг/сут в 1 прием; пироксикам 20 – 20 мг/сут в 1 прием; эторикоксиб 120 – 240 мг/сут в 1-2 приема; этодолак 600 – 1200 мг/сут в 3 – 4 приема.

Примечание. При лечении диклофенаком концентрации аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы следует определять через 8 нед после начала лечения. При совместном приёме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) сывороточный креатинин необходимо определять каждые 3 нед.

Глюкокортикоиды (ГК)
Основные положения:
1. ГК (метилпреднизолон 4 мг) в некоторых случаях замедляют прогрессирование деструкции суставов.
2. Соотношение эффективность/стоимость ГК лучше, чем у НПВП.
3. При отсутствии особых показаний доза ГК не должна превышать 8 мг/сут в пересчёте на метилпреднизолон и 10мг в пересчёте на преднизолон.
4. ГК следует применять только в комбинации с БПВП.

Большинство побочных эффектов ГК является неизбежным следствием ГК-терапии:
- чаще развиваются при длительном приёме высоких доз ГК;
- некоторые побочные эффекты развиваются реже, чем при лечении НПВП и БПВП (например, тяжёлое поражение ЖКТ);
- возможны профилактика и лечение некоторых побочных эффектов (например, глюкокортикоидного остеопороза).

Показания для назначения низких доз ГК:
- подавление воспаления суставов до начала действия БПВП.
- подавление воспаления суставов при обострении заболевания или развития осложнений терапии БПВП.
- неэффективность НПВП и БПВП.
- противопоказания к назначению НПВП (например, у лиц пожилого возраста с «язвенным» анамнезом и/или нарушением функции почек).
- достижение ремиссии при некоторых вариантах РА (например, при серонегативном РА у лиц пожилого возраста, напоминающем ревматическую полимиалгию).

При ревматоидном артрите глюкокортикоиды должен назначать только врач-ревматолог!

Пульс-терапия ГК (Метилпреднизолон 250 мг):
тяжёлые системные проявления РА в дозе 1000 мг-3000 мг на курс.
- применяется у пациентов с тяжёлыми системными проявлениями РА;
- иногда позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного подавления активности воспаления суставов;
- поскольку положительное влияние пульс-терапии ГК на прогрессирование деструкции суставов и прогноз не доказано, применение (без особых показаний) не рекомендуется.

Локальная (внутрисуставная) терапия (бетаметазон):
Основные положения:
- применяется для подавления артрита в начале болезни или обострений синовита в одном или нескольких суставах, улучшения функции суставов;
- приводит только к временному улучшению;
- влияние на прогрессирование деструкции суставов не доказано.
Рекомендации:
- повторные инъекции в один и тот же сустав не чаще 3 раз в год;
- использовать стерильные мате­риалы и инструменты;
- промывать сустав перед введением ЛС;
- исключить нагрузку на сустав в течение 24 ч после инъекции.

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

Основные положения
Для достижения цели необходимо раннее назначение всем больным РА, независимо от стадии и степени активности лечения, БПВП с учетом сопутствующих заболеваний и противопоказаний, длительное непрерывное, активное лечение с изменением (при необходимости) схемы в течение 2-6 мес., постоянный мониторинг переносимости терапии, информирование пациентов о характере заболевания, побочных эффектах применяемых ЛС и при появлении соответствующих симптомов необходимости немедленно прекратить приём их и обратиться к врачу. При выборе терапии необходимо учитывать факторы риска неблагоприятного прогноза (высокие титры РФ и/или АЦЦП, увеличение СОЭ и СРБ, быстрое развитие деструкции суставов).

Метотрексат (МТ):
1. Препарат выбора («золотой стандарт») при «серопозитивном» активном РА.
2. По сравнению с другими БПВП обладает наилучшим соотношением эффек­тивность/токсичность.
3. Прерывание лечения чаще связано с токсичностью ЛС, чем с отсутствием эффекта.
4. Основной препарат при проведении комбинированной терапии БПВП.
5. Лечение метотрексатом (по сравнению с лечением другими БПВП) ассоциируется со снижением риска летальности, в том числе кардиоваскулярный

Основные побочные эффекты: инфекции, поражение ЖКТ и печени, стоматит, алопеция, гематологические (цитопения), иногда миелосупрессия, гиперчувствительный пневмонит.

Сульфасалазин 500 мг – важный компонент комбинированной терапии больных РА или при наличии противопоказании к назначению МТ.
Рекомендации по применению.
1. Обычно используемая доза у взрослых 2 г (1,5-3 г, 40 мг/кг/день) по 1 г 2 раза в день с едой:
- 1-я неделя - 500 мг
- 2-я неделя - 1000 мг
- 3-я неделя - 1500 мг
- 4-я неделя – 2000 мг.
2. При появлении болей в горле, язв во рту, лихорадки, выраженной слабости, кровоточивости, кожного зуда пациенты должны немедленно самостоятельно отменить препарат.

Препарат Лефлуномид:
1. По эффективности не уступает сульфасалазину и метотрексату.
2. Превосходит метотрексат и сульфаса­лазин по влиянию на качество жизни пациентов.
3. Частота побочных эффектов ниже, чем у других БПВП.
Основное показание для назначения: недостаточная эффективность или плохая переносимость метотрексата.

Производные 4-аминохинолина:
1. Уступают по клинической эффективности другим БПВП.
2. Не замедляют прогрессирование деструкции суставов.
3. Положительно влияют на липидный профиль.
4. Хлорохин чаще приводит к побочным эффектам, чем гидроксихлорохин.
5. Потенциальные показания для применения:
- ранняя стадия, низкая активность, отсутствие факторов риска неблагоприятного прогноза
- недифференцированный полиартрит, при невозможности исключить дебют системного заболевания соединительной ткани.

Циклоспорин:
Рекомендуется применять при неэффективности других БПВП. В то же время для циклоспорина характерны: высокая частота побочных эффектов и высокая частота нежелательных лекарственных взаимодействий. Применять внутрь по 75-500 мг 2 раза в сутки (<5 мг/кг/сут.).
Показания: РА тяжелые формы активного течения в случаях, когда классические БПВП неэффективны или их применение невозможно.

Основные побочные эффекты: повышение АД, нарушение функции почек, головные боли, тремор, гирсутизм, инфекции, тошнота/рвота, диарея, диспепсия, гиперплазия десен. При увеличении уровня креатинина более чем на 30%, необходимо уменьшить дозу ЛС на 0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 1 мес. При снижении уровня креатинина на 30% продолжить лечение ЛС, а при сохранении 30% увеличения – прекратить лечение.

Азатиоприн, D-пеницилламин, циклофосфамид, хлорамбуцил.
Потенциальное показание: неэффективность других БПВП или противопоказания к их назначению.

Этанерцепт назначается взрослым при лечении активного ревматоидного артрита средней и высокой степени тяжести в комбинации с метотрексатом, когда ответ на базисные противовоспалительные препараты (БПВП), включая метотрексат, был неадекватным.
Этанерцепт может назначаться в виде монотерапии в случае неэффективности или непереносимости метотрексата. Этанерцепт показан для лечения тяжелого, активного и прогрессирующего ревматоидного артрита у взрослых, не получавших ранее терапии метотрексатом.
Лечение этанерцептом должно назначаться и контролироваться врачом, имеющим опыт в диагностике и лечении ревматоидного артрита.
Этанерцепт в виде готового раствора используется для пациентов, имеющих массу тела более 62,5 кг. У пациентов с массой тела менее 62,5 кг следует использовать лиофилизат для приготовления раствора.
Рекомендуемая доза составляет 25 мг этанерцепта дважды в неделю с интервалом 3-4 дня. Альтернативная доза - 50 мг один раз в неделю.
Терапию этанерцептом следует проводить до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия, как правило, не более 24 недель. Введение препарата следует прекратить, если после 12 недель лечения не наблюдается положительной динамики симптомов.
При необходимости повторного назначения этанерцепта, следует соблюдать длительность лечения, указанную выше. Рекомендуется назначать дозу 25 мг дважды в неделю или 50 мг один раз в неделю.
Длительность терапии у некоторых больных может превышать 24 недели.
Пожилые пациенты (65 лет и старше)
Нет необходимости корректировать ни дозу, ни способ применения.

С осторожностью:
- Демиелинизирующие заболевания, застойная сердечная недостаточность, состояния иммунодефицита, дискразия крови, заболевания, предрасполагающие к развитию или активации инфекций (сахарный диабет, гепатиты и др.).

Инфликсимаб назначается с соблюдением дозы и кратности введения, в комбинации с Лечение ГИБП взрослых пациентов с тяжелым активным РА в случае неэффективности или не

Для цитирования: Светлова М.С. Ревматические паранеопластические синдромы // РМЖ. 2014. №7. С. 496

Паранеопластический артрит относится к паранеопластическим реакциям - неонкологическим заболеваниям и синдромам, возникающим в организме под влиянием опухолевого роста. Причем этот рост происходит не вследствие прямого локального действия неоплазмы или ее метастазов на органы и ткани либо побочного действия химиотерапии и сопутствующих инфекций, а в результате влияния на метаболизм, иммунную, эндокринную и другие системы организма.

В целом тот или иной паранеопластический синдром диагностируют у 7-10% больных со злокачественными новообразованиями. Связь злокачественных новообразований с паранеопластической реакцией подтверждается быстрой регрессией или полным исчезновением последней после радикального удаления опухоли и появлением вновь тех же ревматических симптомов при рецидиве неоплазмы или метастазировании .

Паранеопластические ревматические реакции возникают преимущественно при низкодифференцированных злокачественных новообразованиях эпителиального происхождения (рак различной локализации) и опухолевом поражении иммунной системы (тимомы, лимфомы). Ревматические паранеопластические синдромы (РПНС) часто сочетаются с другими органными и системными паранеопластическими проявлениями. Наиболее часто РПНС сопровождают бронхогенный рак легкого, рак молочной железы, нефрокарциному, рак яичников, предстательной железы, матки, реже - рак пищевода, поджелудочной железы, яичек, надпочечников .

У разных больных один и тот же РПНС может быть признаком опухоли различной локализации и неодинакового морфологического строения и, наоборот, при опухолях одной и той же локализации и сходного морфологического строения могут быть сходные ревматические проявления. Более того, у одного и того же больного последовательно возникающие на протяжении жизни (метахронные) опухоли разной локализации способны вызывать различные РПНС. Для рецидивирующих и метастазирующих опухолей характерна однотипность ревматических симптомов и исходной опухоли .

Неопластический процесс может стать причиной как острой, так и хронической воспалительной реакции с патологическим изменением соединительной ткани и сосудов в различных органах и системах. Спектр РПНС самый разнообразный - от локальной (в виде артралгии, артрита) до системной воспалительной реакции. В одних случаях они развиваются одновременно с неопластической трансформацией, в других - на фоне уже имеющегося опухолевого процесса, иногда предшествуют возникновению его местных симптомов за несколько месяцев и даже лет .

В патогенезе паранеопластических реакций могут принимать участие:

• иммунные реакции;
• прямое токсическое действие опухолевых субстанций;
• обменные нарушения, вызываемые опухолью: гиперкальциемия, гиперурикемия, потребление растущей опухолью компонентов, необходимых для нормального функционирования и структурной целостности здоровых тканей;
• эктопическая продукция гормонов и гормоноподобных субстанций, например адренокортикотропного или антидиуретического гормона, рилизинг-фактора, гормона роста, паратгормона, инсулиноподобного фактора роста, эритропоэтина;
• активация латентной вирусной инфекции, роль которой не исключается в развитии ревматических воспалительных реакций у больных со злокачественными новообразованиями .

Считается, что в основе большинства РПНС лежат гиперергические иммуновоспалительные реакции реагинового, иммунокомплексного либо аутоиммунного типа на метастазирующие злокачественные клетки или поступающие в кровоток «чужеродные» опухолевые антигены, возможно, перекрестно реагирующие с антигенами нормальных тканей. Кроме того, в развитии паранеопластического иммунного воспаления может иметь значение образование в нормальных тканях неоантигенов под влиянием циркулирующих продуктов обмена неоплазмы . Полагают, что характер РПНС определяется как антигенными свойствами опухоли, так и индивидуальными иммунными реакциями больного, в частности генетически детерминированным или приобретенным дисбалансом основных звеньев иммунной системы. Участие иммунных реакций в развитии РПНС подтверждается их наличием не только при висцеральном раке, но и при новообразованиях иммунной системы, в частности при тимоме, лимфолейкозе, волосатоклеточном (Т-клеточном) лейкозе, лимфоме, лимфосаркоме, лимфогранулематозе и парапротеинемических гемобластозах.

Обсуждается также роль общности этиологических факторов и генетической предрасположенности в развитии ревматических заболеваний и неопластического процесса, по меньшей мере опухолевых заболеваний иммунной системы, в пользу чего свидетельствуют данные о трансформации синдрома Шегрена в В-клеточную лимфому .

Определенную роль в развитии РПНС, вероятно, играет непосредственное действие биологически активных веществ, выделяемых опухолевыми клетками. Полагают, что иммунологические сдвиги в организме могут быть на самой ранней стадии злокачественной трансформации тканей, когда новообразование ввиду незначительного размера при исследовании еще не определяется. Описаны злокачественные образования у больных, в течение многих лет страдавших хроническими ревматическими воспалительными заболеваниями, например, ревматоидным артритом или системными заболеваниями соединительной ткани. Считается, что эти случаи могли быть связаны с длительной предшествующей иммуносупрессивной терапией, развившимися в результате ревматического воспаления фиброзом и эпителиальной перестройкой органов, а также генетической предрасположенностью к заболеваниям обоих типов.

Кроме того, вероятно, имеет значение увеличение продолжительности жизни больных хроническими воспалительными ревматическими заболеваниями в условиях современной адекватной терапии: больные доживают до «ракового возраста», а злокачественная опухоль возникает как вторая болезнь. Однако наблюдаются случаи, когда симптомы ревматического заболевания, длительно существовавшего до развития злокачественной опухоли, исчезали после радикального ее удаления .

Клинические проявления РПНС весьма разнообразны. Поражение суставов у онкологических больных иногда проявляется лишь упорной артралгией, которая в ряде случаев сочетается с тендинитом, оссалгией и миалгией. В других случаях возникает манифестный артрит, механизм развития которого и клиническая картина у разных больных могут быть неодинаковыми.

Чаще возникает артрит, обусловленный иммунным синовитом. При этом клиническая картина суставного синдрома может напоминать таковую при ревматоидном артрите, реактивном артрите. В первом случае развивается симметричный полиартрит мелких суставов кистей и стоп, во втором - асимметричный олиго- или моноартрит крупных суставов преимущественно нижних конечностей. У некоторых больных наблюдаются ревматоидные узелки и ревматоидный фактор в сыворотке крови, а при затяжном течении артрита - эрозивные изменения суставных поверхностей эпифизов. Изредка РПНС протекает с поражением позвоночника по типу анкилозирующего спондилоартрита. Воспалительные изменения суставов, в т. ч. возникающие раньше манифестации злокачественного новообразования, сопровождаются общей интоксикацией, увеличением СОЭ, повышением острофазовых показателей .

При некоторых злокачественных новообразованиях наряду с паранеопластическим артритом может развиться синдром Мари-Бамбергера (гипертрофическая остеоартропатия). Основное проявление данного синдрома - своеобразная деформация пальцев обеих рук по типу барабанных палочек вследствие утолщения концевых фаланг. Наблюдаются также изменения ногтей в виде часовых стекол: они становятся тусклыми, приобретают форму полусферы. Сочетание обоих признаков носит название «пальцев Гиппократа».

Наряду с пальцами Гиппократа появляется периостит концевых отделов длинных трубчатых костей (чаще предплечий и голеней), а также костей стоп и кистей. В местах периостальных изменений могут наблюдаться выраженная оссалгия или артралгия и локальная пальпаторная болезненность, а при рентгенологическом исследовании - двойной кортикальный слой (симптом «трамвайных рельсов»).

В большинстве случаев причиной паранеопластического синдрома Мари - Бамбергера является рак легких, реже - другие интраторакальные опухоли, в частности доброкачественные новообразования легких: мезотелиома плевры, тератома, липома средостения. Изредка синдром встречается при раке ЖКТ, лимфоме и лимфогранулематозе с метастазами в лимфатические узлы средостения. Иногда гипертрофическая остеоартропатия бывает единственным проявлением РПНС. При этом помимо основного синдрома наблюдаются симптомы общей интоксикации, нарастающее исхудание, значительное увеличение СОЭ .

У некоторых больных паранеопластический артрит сочетается с апоневрозитом - узелковым утолщением ладонного апоневроза и болезненной сгибательной контрактурой пальцев, напоминающей таковую при системной склеродермии. Сходство с системной склеродермией придает также наличие типичного для данного заболевания синдрома Рейно.

Рак верхушки легкого (опухоль Панкоста), реже злокачественные опухоли другой локализации могут приводить к развитию синдрома «плечо - кисть» (рефлекторная симпатическая дистрофия или альгонейродистрофия), который характеризуется острым односторонним плече-лопаточным периартритом в сочетании с вазомоторными и трофическими изменениями кисти на стороне поражения.

Помимо паранеопластического артрита иммунного генеза у больных со злокачественными новообразованиями возможно развитие моно- или олигоартрита вследствие метастатического поражения синовиальной оболочки опухолевыми клетками либо вторичной подагры на фоне гиперурикемии в результате быстрого распада опухоли под влиянием цитостатиков.

У некоторых больных с онкологическими заболеваниями наряду с поражением суставов наблюдаются экстраартикулярные паранеопластические ревматические проявления: лихорадка неправильного типа, не поддающаяся терапии антибиотиками и глюкокортикоидами, лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия, выпотной серозит (плеврит, перикардит), миопатия, периферическая нейропатия, энцефалопатия, узловатая эритема, рецидивирующая крапивница, геморрагическая сыпь, панникулит, синдром Стивенса-Джонса, поражение слизистых оболочек, выраженное увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, повышение в крови уровня циркулирующих иммунных комплексов, наличие антинуклеарных антител, LE-клеток, ревматоидного фактора, анемия, лейкопения и тромбоцитопения .

Диагностика паранеопластического артрита и других РПНС нередко трудна. Вместе с тем определенные признаки, выявляемые у больных с ревматическими симптомами и синдромами, должны вызвать у врача-онколога настороженность. К числу таких признаков относятся:

• возникновение ревматической патологии у лиц старше 50 лет, т. е. в более позднем возрасте, чем это характерно для большинства ревматических заболеваний, либо, напротив, появление в молодом возрасте признаков болезни Хортона, ревматической полимиалгии, свойственных пожилым и старикам;
• отсутствие полового деморфизма, типичного для многих ревматических заболеваний;
• острое или подострое течение артрита;
• несоответствие тяжести артрита общему тяжелому состоянию больного и высоким показателям активности воспалительного процесса;
• лихорадка, устойчивая к лечению антибактериальными и противовоспалительными препаратами;
• отсутствие отдельных клинических и лабораторных признаков, типичных для того или иного ревматического заболевания;
• упорное течение артрита, нередко опережающее клиническую манифестацию злокачественного образования;
• появление новых, не свойственных данному ревматическому заболеванию симптомов, обусловленных локальным ростом опухоли или развитием ее метастазов .

При расспросе пациента важно обратить внимание на возможную анорексию, отвращение к мясной пище, прогрессирующее похудание, упорную боль в животе, костях, мелену, рвоту кровью или «кофейной гущей», приступообразный мучительный кашель, кровохарканье, кровянистые выделения из влагалища, гематурию, указание в анамнезе на онкологическое заболевание, лучевую и химиотерапию, проводимые по этому поводу.

Существенную роль в постановке диагноза играют полноценное объективное обследование, а также результаты инструментальных и лабораторных тестов.

Необходимо учитывать, что у онкологических больных иногда возникают поражения внутренних органов неревматического генеза: бронхоспастический синдром, неинфекционный эндокардит клапанов сердца, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, рецидивирующий мигрирующий тромбофлебит, нефротический синдром, тромбоцитопеническая пурпура. В некоторых случаях, чаще при опухоли легкого и почки, наблюдаются признаки эктопической гормональной активности опухолей, в частности акромегалия, гинекомастия, галакторея, синдром Иценко-Кушинга. Может быть также паранеопластический дерматоз, возникновение которого у лиц старше 40 лет в большинстве случаев указывает на наличие злокачественного новообразования. К числу таких дерматозов относятся:

• черный акантоз;
• кольцевидная эритема Гаммела;
• акрокератоз Базе;
• гипертрихоз пушковых волос;
• приобретенный ихтиоз;
• кольцевидная эритема Дарье.

Метастатическое поражение костного мозга, особенно на фоне раковой интоксикации, может приводить к гипопластической анемии, нередко в сочетании с лейкопенией и тромбоцитопенией .

Таким образом, РПНС - это актуальная проблема, требующая со стороны врача внимания к пациенту, знания клиники, возможностей диагностики ревматических паранеопластических проявлений.

Литература

1. Дедкова Е.М., Рабен А.С. Паранеопластические заболевания. М.: Медицина, 1977.
2. Деревянкин Ю.С., Терещенко Ю.А. Паранеопластические синдромы. Красноярск, 2003.
3. Дворецкий Л.И. Паранеопластические синдромы // Consilium medicum. 2003. Т. 3. № 3. С. 67-78.
4. Chambers S., Isenberg D. Malignancy and Rheumatic Disease. A Real Association? // The Journal of Rheumatology. 2005. № 10. P. 56¬¬64.
5. Valeriano J. Malignancy and Rheumatic Disease // Cancer Control Journal. 2000. № 3. P. 88-96.
6. Hamidou M., Derenne S., Audrain1 M., Berthelot J., Boumalassa A. Prevalence of rheumatic manifestations and antineutrophil cytoplasmic antibodies in haematological malignancies. A prospective study // Rheumatology. 2000. № 39. P. 417-420.
7. Abu-Shakra M., Buskila D., Ehrenfeld M., Conrad K. Cancer and autoimmunity: autoimmune and rheumatic features in patients with malignancies // Annals of the Rheumatic Diseases. 2001. № 6. P. 433-441.
8. Йегер Е.Е. Клиническая иммунология и аллергология. М.: Медицина, 1986.
9. Marmur R., Kagen L. Cancer-associated neuromusculoskeletal syndromes. Recognizing the rheumatic-neoplastic connection // Postgraduate medicine. 2002. № 4. P. 66-78.
10. Клиническая ревматология (руководство для практикующих врачей) / под ред. чл.-корр. РАМН проф. В.И. Мазурова. СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2001.
11. Лазовскис И.Р. Справочник клинических симптомов и синдромов. М.: Медицина, 1981.
12. Черенков В.Г. Клиническая онкология. Руководство для студентов и врачей. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999.

Артропатия – это дистрофическое заболевание, характеризующееся развитием воспалительного процесса в суставах с их деформацией и постепенным разрушением. Патология является вторичной, то есть начинается в виде осложнения других болезней. Причин для возникновения артропатии много: от аллергии и до эндокринных заболеваний. Лечение проводится в зависимости от причины, спровоцировавшей начало патологических процессов в тканях сустава.

Артропатия суставов – неревматическое заболевание. Обычно такой диагноз ставят, если подтверждения развития или не найдено. Отличается патология асимметричным поражением тканей, симптоматика зависит от основной болезни.

Симптомы артропатии

Клиническая картина может различаться в зависимости от типа патологии. Но наиболее характерными являются симптомы поражения суставов:

• боль ноющего характера, которая увеличивается при повышении нагрузки на область поражения;
• изменение формы сустава;
• гиперемия и отек пораженной области (в период развития данных симптомов обычно начинает усиливаться и болевой синдром);
• нарушение функций сустава, проявляющееся скованностью, а по мере прогрессирования и полной невозможностью движений в суставе.

Выявить заболевание можно и на ранней стадии. С помощью рентгенографии врачи выявляют на снимке околосуставный остеопороз.

Примерно у 30% больных наряду с основными признаками болезни развивается урогенитальная симптоматика:

• межменструальные кровотечения у женщин;
• гнойные выделения из влагалища;
• боль внизу живота;
• цервицит;
• у мужчин – простатит в острой форме, а также нарушение выделения мочи.

Кроме того, у пациентов с артропатией могут наблюдаться висцеральные, внесуставные поражения, дегенеративные процессы в позвоночном столбе и воспаления системного типа. Остальные клинические симптомы зависят от вида патологии.

Выделяют такие виды артропатии:

• серонегативная;
• сопровождающая кишечный шунт;
• генерализованная;
• стрептококковая;
• нейрогенная;
• диабетическая;
• микрокристаллическая;
• гипотиреоидная;
• ревматоидная;
• саркоидозная;
• подагрическая;
• БДУ и др.

Серонегативная спондилоартропатия

Этот вид недуга очень схож с ревматоидным артритом, но ревматоидный фактор в крови при этом отсутствует. Воспаляются синовиальные соединительные оболочки. Причиной развития считается сочетание двух факторов: отягощенной наследственности и снижения напряженности иммунитета.

Проявляется патология:

• активным развитием суставных патологий с частыми рецидивами, с поражением суставов позвоночника;
• ранним нарушением суставной функциональности;
• слабовыраженными или редкими поражениями фаланговых суставов;
• скованностью в утреннее время;
• сильнейшим болевым синдромом в ночное время;
• поражением миокарда и сосудов сердца;
• инфекциями кишечника или мочеполовой системы;
• воспалительными заболеваниями глаза (увеитом, иритом,кератитом и др.).

Развивается наиболее часто на фоне синдрома Рейтера. Прогноз этого вида артропатии благоприятен для жизни, но не для выздоровления.

Полностью вылечиться невозможно, но правильное лечение замедлит развитие болезни и улучшит качество жизни пациента.

Это особый вид артропатии, который развивается крайне редко при тяжелой интоксикации вследствие дизентерии или иных инфекционных заболеваний кишечника. Мальчики обычно болеют в возрасте 5–9 лет, а девочки – в 10–14.

Основная симптоматика:

1. Болезненность, скованность сустава.
2. Слабость.
3. Локальное или общее повышение температуры.
4. Лихорадка.
5. Лейкоцитоз.

Эпидемиологическую опасность представляет не сама артропатия такой формы, а инфекция, которая ее вызвала.

Генерализованные формы отличаются более тяжелым течением, для которого характерны усиленное проявление симптоматики, затрагивание сторонних органов. В клинической картине преобладают суставные проявления. Нередко протекает с осложнениями. Сама патология развивается достаточно быстро и может включать в себя любой из перечисленных ранее подтипов заболевания.

Генерализованная форма требует оперативного вмешательства со стороны медиков. Из-за быстрого течения болезни нередко развиваются разнообразные осложнения, в зависимости от формы и первопричины.

Стрептококковая артропатия

Этот тип – не самостоятельное заболевание. Он развивается вследствие наличия стрептококковой инфекции в организме в виде различных недугов:

• ангины;
• менингита;
• скарлатины;
• эндокардита;
• пневмонии и др.

Проявляется отечностью, припухлостью, ограничением движений в пораженных суставах. Развивается наиболее часто у лиц с пониженным иммунитетом и у детей. Наиболее опасно течение при сочетании с менингитом. Обычно при полном клиническом излечении первопричины симптоматика проходит самостоятельно.

Нейрогенная артропатия – общий термин, который объединяет патологии разных типов, в том числе диабетическую. Называется также суставом Шарко. При данном виде недуга нарушаются проприоцептивная и болевая чувствительность (такой синдром может сопровождать разные заболевания, но наиболее часто возникает он при диабете и инсульте).

Дает о себе знать спустя годы с момента возникновения первопричины. Вначале появляется боль, но из-за нарушенной чувствительности она не соответствует степени поражения сустава. Затем развивается геморрагический выпот, что приводит к нестабильности сустава. Возможны подвывихи.

Диабетическая артропатия развивается наиболее часто. Течение болезни замедленное: проявляется примерно через 6 лет от начала течения. Если лечение неправильное или нерегулярное, то симптоматика способна развиться и раньше. Патологический процесс в основном односторонний и затрагивает нижние конечности. В отдельных случаях наблюдалось поражение суставов рук или позвоночника. Параллельно развивается и артроз, который быстро прогрессирует.

Для терапии необходим правильный подбор медикаментов, которые помогут стабилизировать симптоматику диабета, а также восстановить хрящевую ткань суставов и устранить болевой синдром. Полностью излечиться от этого типа болезни практически невозможно.

Микрокристаллическая артропатия характеризуется отложением кристаллов определенных веществ на тканях костей и сухожилий, входящих в сустав. Это ведет к деформации суставов и постепенно не только ограничивает подвижность, но и разрушает их. Провоцирует такую патологию обычно нарушение обмена веществ. В целом этот термин объединяет различные типы артропатий, например, пирофосфатную или гидроксиапатитную.

Проявляется развитием наростов на костях, что деформирует сустав и ограничивает объем движений в нем. В периоды обострения присутствует отечность, острая боль и покраснение пораженной области. Лечение требуется комбинированное, но наибольшую роль играют ЗОЖ, корректировка питания в соответствии с отложением конкретных солей в тканях. Чтобы их определить, изучают анализы мочи, в которых и обнаруживается преобладание того или иного вида солей.

Гипотиреоидная артропатия

Это эндокринная форма патологии, провоцируемая гипотиреозом. Развивается достаточно редко. Проявляется артралгией, распространенным остеопорозом, мышечными болями. Диагноз ставится на основании жалоб и клинической картины. При адекватном лечении симптоматика постепенно исчезает без следа.

Важно! Не только гипотиреоз, но и гипертиреоз способен вызывать такое заболевание суставов. Но для гипертиреоза характерно тяжелое течение болезни.

Аббревиатура БДУ расшифровывается как «без дополнительного уточнения», то есть это форма, при которой причина патологии суставов не выяснена. Ставится такой диагноз редко, так как у каждого типа заболевания есть свои определенные черты, локализация и особенности проявления, которые в совокупности со сторонними признаками явно указывают на причину развития.

На сегодня артропатия БДУ исключена из классификации МКБ. Объясняется это тем, что накопленные знания и диагностические возможности практически во всех случаях позволяют определить точное наименование болезни и назначить адекватное лечение.

Ревматоидная артропатия

Эта форма нередко называется и относится к дистрофическому типу. Характеризуется нарушением питания хрящевой ткани, вследствие чего последняя активно разрушается. Это приводит, в свою очередь, к развитию воспаления с характерной симптоматикой: покраснением, болью, отечностью.

Возникает данная форма заболевания при саркоидозе. Таким осложнением страдает, по разным данным, от 15 до 30% больных. Характеризуется образованием саркоидозных гранулем, поражением опорно-двигательного аппарата, глаз, слюнных желез, а также кожными проявлениями.

Заболевание является хроническим и сочетается с поражением легких, миопатией, а также с увеличением лимфоузлов грудной области.

Этот тип патологии является разновидностью паранеопластического синдрома, то есть возникает на фоне онкологических патологий: лимфомы, рака молочной железы, яичек и легких. Реже провоцируют данное осложнение красная волчанка, ревматоидный артрит, эндокринные заболевания и доброкачественные опухоли.

Патология развивается быстро и поражает в основном лучезапястные суставы и пальцы, при этом они изменяются настолько, что больной не может совершать обыденные действия. Болевой синдром присутствует, но в каждом случае по-разному: у одних он слабый, у других практически нестерпимый.

Остеоартропатией называется любая болезнь костей и хрящей, входящих в сустав. Выделяют гипертрофическую и диабетическую формы. При гипертрофической образуется новая костная ткань. Наиболее часто развивается этот вид при болезнях органов грудной клетки, в числе которых абсцесс легкого, рак легких, мезотелиома.

При значительных поражениях кости может потребоваться операция, во время которой будут удалены излишки тканей.

Эта форма остеоартропатии является диабетической. Наиболее часто ее провоцирует прогрессирование и тяжелое течение первоначального заболевания. Проявляется достаточно ярко и провоцирует образование так называемой диабетической стопы.

У патологии есть собственные симптомы, в числе которых поражение голеностопного сустава и плюснепредплюсневой зоны. Отсюда и название «стопа Шарко». Развиваются также гиперемия, отечность, болевой синдром и локальное повышение температуры в области поражения. По мере прогрессирования болезни могут давать о себе знать кальциноз, трофические язвы и деформация стопы.

Полиартропатия является хронической патологией, при которой развиваются множественные очаги воспаления и поражения суставов. Имеет системное течение с прогрессирующим характером. Для данного заболевания также типично поражение соединительной ткани, внутренних органов, среди которых первыми страдают сердце, почки и сосуды.

При отсутствии правильной терапии патология прогрессирует. Начинается уменьшение массы мышечной ткани. Со временем мышцы атрофируются. Начинают воспаляться сухожилия, деформируются суставы. Легкая форма протекает с незначительным поражением суставов без нарушения их функции. Поздние же стадии затрагивают внутренние органы и проходят с лихорадкой.

Важно своевременно начать лечение, так как по мере прогрессирования заболевания будет затрагиваться и поражаться все больше органов, восстановление которых не всегда представляется возможным.

Воспалительная полиартропатия

Это целая группа воспалительных патологий, затрагивающих соединительную и костно-мышечную ткани. В их число входят: подагра, ревматоидный артрит, бурсит. На ранней стадии проявляется лишь незначительным дискомфортом, болью в суставах, небольшой отечностью. Также наблюдаются повышенная утомляемость, незначительный подъем температуры, потливость. Отсутствие лечения может привести к летальному исходу. Женщины страдают данным типом патологии почти в 3 раза чаще, и смертность у них наблюдается в 3,76 % случаев.

Это хроническое заболевание, которое поражает суставы и окружающие их ткани. Основная причина развития – дисметаболическая нефропатия, при которой нарушается метаболизм мочевой кислоты. В результате кристаллы уратов (солей мочевой кислоты) откладываются в суставах, тканях и во внутренних органах. Без лечения первичного заболевания справиться с данной патологией не удастся.

Как правило, в первое время патология протекает незаметно, но со временем под действием внешних факторов развивается обострение, причем внезапно. Проявляется оно в виде отечности того или иного сустава, покраснения пораженной зоны, а также болевого синдрома. Нередко сочетается с лихорадкой. Со временем обострение проходит, но без лечения патология становится хронической.

Лечение подагрической артропатии терапевтическое. Если развилась сильная деформация кости, может потребоваться хирургическое вмешательство. Но оно только устранит симптом. Без корректировки образа жизни стойких результатов не добиться.

Как понятно из названия, это форма патологии, которая развилась под воздействием травмы сустава. Проявляется болями, скованностью, некоторым хрустом в месте поражения, развитием отека и гиперемии.

Так как предполагается воздействие механического типа, патология может быть вылечена. Но при регулярно повторяющихся эпизодах травмирования она будет прогрессировать и постепенно перейдет в хроническую форму. Поэтому первое, на что стоит обратить внимание, это ограничение такого рода воздействия на больные ткани. Иначе лечение длительных результатов не даст. Терапия медикаментозная.

Посттравматическая артропатия

Посттравматическая артропатия – это продолжение травматической. То есть, если фактор риска не устранен, то патология прогрессирует и переходит в хроническую стадию с периодическими обострениями. Симптоматика данного типа артропатии в основном сглажена и проявляется в виде мышечной боли и хруста суставов. В период обострения болезнь дает и другие симптомы – отечность пораженной области, покраснение, усиление болевого синдрома, скованность движения вплоть до полной блокировки и нестабильности сустава.

Лечение предлагается медикаментозное и физиотерапевтическое. Также необходимо по окончании острой стадии делать упражнения ЛФК. Такая комбинированная терапия дает длительные периоды ремиссии.

Эта форма считается одной из самых серьезных, так как именно суставы выступают наиболее частым местом кровоизлияния. Источником становятся сосуды, располагающиеся в синовиальной оболочке. Если терапия не проводится, то кровь способна изливаться длительное время. Из симптоматики присутствуют только боль, отек и напряженность мягких тканей.

Лейкоциты, попавшие в суставную полость, активно разрушают хрящевую ткань. Синовиальная оболочка приобретает рыхлый вид, что опять провоцирует кровотечение. Атрофия мышечной ткани ослабляет конечность, из-за чего человек постепенно теряет способность выполнять свои повседневные дела. Без лечения происходит полная деструкция хряща и развивается деформирующий артроз.

От данного типа патологии чаще всего страдают коленные суставы. Перегрузочная артропатия является вторичной трофической патологией, при которой обычно проявляется отечность пораженных тканей, болезненность суставов, покраснение и уменьшение диапазона двигательной активности.

Возникает вследствие физических перегрузок сустава, в том числе и перегрузки лишним весом пациента.

Важно! Необходимо начать терапию как можно раньше, так как болезнь ведет к разрушению хрящевой и костной тканей.

Гидроксиапатитная артропатия

Эта патология связана с нарушением метаболизма кальция в организме. Суть заболевания в том, что кристаллы гидроксиапатита накапливаются в тканях органов, на костях, сухожилиях и постепенно разрастаются. В результате происходит деформация суставов.

Первичная форма протекает как самостоятельное заболевание, развившееся под воздействием травм, нарушения обмена веществ. Вторичная проявляется из-за избыточного потребления витамина D, а также из-за гемохроматоза, гемодиализа, ПФА, гипотиреотоксикоза. Патология может поражать позвоночник, суставы рук и ног, плечелопаточный, тазовый отделы. Проявляется болью, ограниченностью движений.

Классификация артропатий по локализации

Артропатия может иметь различную локализацию и в зависимости от этого сопровождаться различными клиническими признаками.

Артропатия плечевого сустава проявляется достаточно часто. Обычно развивается на фоне патологий позвоночника, но может быть и первичной. Характеризуется выраженным болевым синдромом, изменением прилегающих тканей – от костных и до нервных, а также ограничением двигательной функции. На первых стадиях боль не интенсивная, а двигательная активность сохраняется. По мере прогрессирования болезни симптоматика усиливается, а состояние больного ухудшается. В процесс вовлекаются не только костные и хрящевые ткани, но также мышцы, сухожилия, нервы, сосуды.

Лечение консервативное, включающее применение лекарственных средств и физиотерапию. Также необходимо практиковать упражнения ЛФК для разработки данной области и ее подвижности.

Важно! Физиотерапия может проводиться при обострении, а ЛФК обычно практикуется в период, когда острая фаза пройдена и основная симптоматика снята. Если есть болевой синдром, то его по мере необходимости купируют обезболивающими средствами.

Этот тип заболевания в первую очередь проявляется болевым синдромом. Дегенеративные процессы затрагивают не только хрящевую ткань сустава, но также мышцы, сухожилия, нервы и сосуды. Поражается плечелопаточная часть тела, которая существенно ограничивается в движении.

Этот тип патологии может быть первичным и вторичным. При первичном развивается как самостоятельная болезнь, при вторичном – как осложнение другого заболевания. Плечелопаточная периартропатия лечится исключительно комплексно, так как отдельные направления результатов длительного характера не дают.

Эта форма развивается обычно при ряде патологий. Вторичная артропатия локтевого сустава провоцируется сухоткой спинного мозга (поздняя стадия нейросифилиса). В таком случае сустав отечен, малоподвижен, деформирован, но при этом боль отсутствует. При сирингомиелии наиболее часто поражаются плечевой и локтевой суставы. Симптомы те же, что и при сухотке, но может развиваться гнойное воспаление пораженных тканей. В обоих случаях сустав нестабилен, имеют место частые вывихи и переломы.

Поражение голеностопа является достаточно редкой формой артропатии. Проявляется на фоне других заболеваний, которые имеют хроническое течение и являются неизлечимыми. У данного заболевания есть второе название – «реактивный артрит». Поражает он не только взрослых, но и детей. Клиническая картина зависит от того, какая патология вызвала данное состояние.

Этот тип патологии наиболее часто встречается в педиатрии у детей школьного и дошкольного возраста как редкое осложнение инфекционных болезней и является, таким образом, реактивным артритом. Есть данные о наследственной предрасположенности к этому заболеванию.

Артропатия ТБС дает следующую симптоматику:

1. Боль в области пораженного тазобедренного сустава.
2. Ограничение подвижности в суставе из-за поражения связок.
3. Конъюнктивит, увеит.
4. Баланит, уретрит.
5. Кератодермия.
6. Изменение ногтевых пластин: пожелтение, расслоение, разрушение.
7. Системное увеличение лимфоузлов.
8. Эрозии в ротовой полости.

Наиболее характерными для этого вида артропатии являются три группы симптомов (синдром Рейтера): поражение суставов, глазные заболевания и воспаление уретры.

Лечение артропатии тазобедренного сустава требует комплексного подхода. Применяют медикаментозную и физиотерапию. Для восстановления подвижности суставов необходимо проводить занятия ЛФК.

Фасеточной артропатией называется поражение межпозвоночных суставов, которое в наибольшей мере затрагивает шейный отдел.

Проявляется недуг скованностью движений головой и шеей, а также болями различной интенсивности. Нередко путается с защемлением нерва и остеохондрозом. Причинами развития считаются:

• спондилолиз;
• остеохондроз;
• врожденная аномалия строения позвоночника;
• получение травмы.

Выявив первопричину, можно определить направления лечения.

Артропатия кистей рук наиболее часто является осложнением псориаза. Проявляется деформацией суставов пальцев, которые приобретают узловатый вид. Также присутствует отечность мягких тканей, их покраснение, болезненность. На коже над пораженными суставами видны характерные псориатические высыпания.

Также проявляется артропатией кистей рук и, в частности, пальцев, форма Жако. Выглядит как сильная деформация фаланг. При этом уменьшается возможность осуществления повседневной деятельности. В анамнезе присутствует ревматизм. Такая деформация наиболее часто развивается в качестве паранеопластического синдрома, то есть как последствие воздействия на организм злокачественных опухолей. Реже патология вызывается другими болезнями или доброкачественными новообразованиями. От правильности проведения диагностики в дальнейшем будет зависеть жизнь пациента.

В зависимости от того, какая именно болезнь спровоцировала развитие артропатии кистей рук, назначается и соответствующее лечение. Во многих случаях на 100 % восстановить здоровье суставов уже не получается.

Артропатия у детей достаточно часто проявляется в двух видах:

• артропатия тазобедренного сустава;
• артропатия голеностопа.

Недуг выражается болезненностью, скованностью, припухлостью пораженных областей. Локально может проявляться повышение температуры. Артропатия тазобедренного сустава у детей наиболее часто провоцируется инфекционными заболеваниями и наследственным фактором.

Артропатия голеностопного сустава у детей развивается на фоне хронических и, как правило, неизлечимых патологий (псориаза, аллергии и др.). Лечение целиком и полностью зависит от выявленной первопричины. Нередко обострение случается внезапно. Голеностопная область отекает, двигательная активность значительно ограничивается. Присутствует достаточно сильная боль, хотя в некоторых случаях заболевание может протекать безболезненно.

У беременных артропатия связывается с гормональным дисбалансом и перестройкой организма. Отягощающими факторами являются быстрое прибавление в весе, инфекции ЖКТ или мочеполовой системы и чрезмерная физическая нагрузка.

Проявляется отечностью, болезненностью суставов. Параллельно наблюдаются:

• головные боли;
• уретрит;
• слабость;
• повышение температуры;
• сонливость;
• зуд в глазах;
• конъюнктивит.

На основании этой симптоматики наиболее часто ставится диагноз «артропатия». Конкретный подвид определяется исходя из причины и локализации заболевания. Лечение назначается в соответствии с состоянием пациентки. Чаще всего стараются ограничиться легкими препаратами, а также физиотерапией, ЛФК и обеспечением покоя женщине.

Лечение артропатии

Терапия во многом зависит от того, какая причина вызвала патологию. В ряде случаев при устранении изначального диагноза симптомы проходят самостоятельно. Но в некоторых случаях требуется серьезная терапия и даже хирургическое вмешательство.

Лечение включает:

Разработано множество упражнений лечебной физкультуры для устранения последствий артропатии и возвращения подвижности суставам. Стоит отметить, что такой тип лечения проводят вне фазы обострения и без интенсивных нагрузок.

Неумывакин: артропатия излечима!

Согласно мнению профессора Неумывакина, артропатия является излечимой патологией. Методика, разработанная этим специалистом, предлагает определенный комплекс упражнений в сочетании с корректировкой образа жизни по правилам ЗОЖ.

О действенности этой методики ходит множество отзывов как положительного, так и отрицательного характера. Большинство врачей считает, что без адекватной медикаментозной терапии заболевание можно только сгладить, но оно все равно будет прогрессировать, что приведет к развитию тяжелых осложнений.